因拒绝术前签字导致孕妇死亡事件的思考

韩怀忠


11月21日，一件发生在北京朝阳医院京西院区的孕妇及胎儿死亡事件举国震惊。
当日下午4点左右，一名22岁的孕妇因呼吸道感染生命垂危被其丈夫送进北京朝阳医院京西院区，医院决定将身无分文的孕妇免费收入医院治疗，为挽救孕妇及胎儿生命，医生欲为孕妇行剖宫产，但其34岁的丈夫拒绝在手术同意书上签字，在此期间，医院上至院长、下至医护人员一直守在病人旁，并且破例在病房临时设立了手术室。为了动员患者的丈夫签字，医院不惜向公安机关救助，加上在场的其他患者和记者苦心相劝，但这位患者的丈夫仍不为所动，并承诺为不签字的后果负责。医院向上级卫生行政部门请示后，得到的答复是“患者或家属不签字，不能手术”。在医院进行了所有的努力后，最终只得选择眼睁睁地看着两条生命渐渐远去。
在我国，重大医疗事项签字同意制度由来已久。曾经有医生出于职业的本能，在患者方面没有同意的情况下，为患者采取了某些更积极的治疗措施，尽管疗效不错，但换来的却是患者日后的投诉，结果医院和医生陷入了医患纠纷之中，正是有了这样的前车之鉴，才使得今天的医疗机构，在执行知情同意方面，不敢打丝毫的折扣。
本来只要及时剖宫产就有可能保证母子平安的普通的临床急诊演变成一场社会悲剧，令人痛心。我们回过头来再度审视这一事件，不难发现，一个个可能挽救孕妇生命的机会被一一错过。就好像每个人都端着一盆水，但大家惟一可做的只是等着生命之花悄无声息地枯萎。
事件发生后，医护人员痛心，民众震惊，舆论一片哗然。这一事件涉及深层次的社会、法律、伦理、医患关系问题，人们在谴责患者无良的丈夫行为的同时，也引发了“谁该为两条生命负责”的争论。
毫无疑问，按照现行的医疗卫生法律规范，医院和医生已尽了最大的努力，他们没有过错。正如卫生部新闻发言人所表示的那样，手术不同于一般检查，医疗机构在手术之前征得患方同意并签字是必须严格执行的。患者有自行选择治疗方式的权利，同时，签字手术也是防止医院滥用治疗权利的有效方法，这种做法符合尊重患者的知情权和选择权。与此同时，手术之前必须征得患者或其家属同意并签字，并不表示医院是在规避风险和转移责任。签字后，医院在治疗过程中没有按照医疗规范来做，照样要承担责任。
在本起事件中，医院依据《医疗机构管理条例》，已履行了告知义务，在其特定关系人仍明确拒绝手术情况下，一边积极说服，一边抢救治疗，做好手术准备，其做法符合现行法律规范的要求。虽然相关法规赋予医院和医生在特殊情况下的“特殊干预权”，但其行使的前提是“无法取得患者意见又没有家属或者关系人在场”，在此事件中，医院的干预权受到了患者特定关系人的明确阻碍，导致手术无法实施。据北京市卫生局组织妇产科、呼吸内科、心内科等专家进行的评审认定：孕妇就诊时病情已非常严重，医院的特殊干预权受到了患者家属明确阻碍，导致手术无法实施，最终死亡不可避免。
让人难以理解的是，事件发生后，许多人不是去谴责孕妇无良的丈夫，而是对医院的做法提出诸多质疑，指责医生的冷漠和医院的铁石心肠。许多人凭着朴素的感情，对这对母子如此死亡不能理解，他们认为救死扶伤应该是没有条件的，用不着征得患者或家属的签字同意，认为医院在违法与救死扶伤两难中选择了循规蹈矩，放任了两条生命消失后果的发生，难以逃脱道德的谴责；更有所谓的专家在没有事实依据的情况下不负责任地发表评论，认为抢救存有缺陷，无中生有地指责参与抢救的医护人员中有8人查不到资质。所有这些，令参与抢救的医护人员倍感心寒。
好在本起事件发生过程中有记者在场，有众多的患者和警察作证，有现场拍摄的录像，医院和医生才有幸避免了一场轰轰烈烈的医德批判；北京市卫生局组织的专家组也对当时的抢救过程进行了评估，认为在当时的特殊情况下，医务人员对孕妇施予了包括使用面罩氧疗、无创呼吸机、手动呼吸器、经气管插管进行有创机械通气等呼吸支持的有效救治，采取了他们力所能及的措施，不存在抢救缺陷；北京市、区两级卫生执法机构也很快通过调查为参与抢救的31名医务人员出证，确定他们均具有合法的医护资质。
尽管目前事态已渐平息，但本着客观和依法执业的精神，从维护医患双方的合法权益，共同促进和谐社会建设的角度，有必要对这一事件所涉及的有关问题予以反思。
首先，从尊重法律的层面上看，这实际是个程序正义和实体正义的问题。法律只可能规定程序正义，而不可能规定实体正义，当然程序正义应当向实体正义靠近。病人在术前签写手术同意书是一个法定程序，其目的是明确医患双方各自的权利和义务。知情同意从本质上是尊重人对自己生命的处分权，每个人都有权对自己的生命负责，任何其他的人不得侵犯。在法制社会，公民的一切活动应该以法律为准绳，任何人的行为都不能超越法律的规定。在医疗卫生领域，法律规范是保证医生实施救死扶伤人道主义义务和保障公众健康的最后一道防线，当道德和法律发生冲突时，医生的行为最终要符合法律规范的要求，这绝对没有错。这起事件只是一个特例，因为像孕妇的丈夫这种人毕竟是极个别的，他一定会为他的愚蠢和缺乏责任心而后悔，良心的十字架将让他背负终生。如果我们仅凭感情用事，以情感和道德突破法律底线，不仅是对法律的不尊重，也是对生命的不尊重，会发生更多的草菅人命的事情。试想一下，如果没有这些医疗法律规范，几名医生一商量就可决定给谁做手术的话，在市场经济的条件下会出现怎样的结果？会造成多少人间悲剧？尊重患者的知情权和选择权保护了绝大多数患者，社会和人们应多些理性。否则，仅凭感情用事，依法治国，建设法制国家只会是句空话。
其次，从人们的情感与道德的层面上看，在患者的认知存在明显谬误时，出于人们善良的情感考虑，医生似乎可以在患者或家属不签字的情况下，从其所掌握的医学知识的角度，替患者做出进行手术的选择。但这样做的后果是什么呢？众所周知，医疗风险无处不在，不仅是手术，即使是普通感冒或注射一针抗生素就有可能使貌似身强力壮的人瞬间失去生命。如果医生替危重病人行使了决定手术的权利，最终也没能挽救患者的性命，这时，法律能因为医院或医生从道德的角度为生命担起了责任而给医院或医生一个宽恕的理由吗？法律会因此放过违反法律的医院或医生吗？孕妇家属会因此放过没经过他们同意就施行手术的医院或医生吗？如果法律问责，患者家属维权，谁来保护医院？谁来保护医生？
第三，从目前医院所处的社会环境层面上看，近年来，由于医患关系紧张，一方面病人失去了对于医生的基本信任，另一方面也使得医生在治疗程序上更加谨小慎微，在遵守程序与救死扶伤两难选择之间更倾向于选择前者。通过遵守程序，医院和医生规避了一些麻烦，但过分强调程序也使患者多了一份风险。医生在开展工作时，畏手畏脚，不能大胆地全身心地投入工作，更不敢冒险开展新的医疗项目,使得医疗技术水平难以提高，更使得一些本有一线生机的危重症患者失去治疗机会，到头来，受危害最大的还是患者。因为，医疗技术水平的发展和提高是规避医疗风险的最佳途径。以前，社会风气好的时候，医生很受尊重，许多乡村医生都有过这样的经历，当他们所诊治的病人去世了，出殡的时候，家里人会专门到村医务室给医生鞠躬，感谢他们，尽管病人没有救过来，但他们认为医生是尽力了。现在的情况是怎样呢？由于医患之间缺乏最基本的信任，患者家属认为医生就该治好病人，治不好都是医生的责任，人死了就闹医院打医生。如何保护病人的生命权、被救助权和手术权，如何让医院救死扶伤而没有后顾之忧，我们应该从制度上有一系列的保障措施。当生命垂危的病人已经不能有效表达对于自己病情的处理意见，而其亲属又不能或者不愿为此承担责任和义务，应该有相应的国家担保制度，还应该建立针对类似本起事件当事人一类的流动人口的医疗救助保障机制，使病人得到最为及时有效的抢救和治疗。
第四，从进一步完善医疗法律规范上看，现行的某些医疗法律规范自身存在的缺陷，自觉不自觉地为医学的发展设置了障碍，应该引起重视。比如，所谓的医疗纠纷举证倒置，看似维护了患者的利益，但同时也进一步加剧了医患矛盾，实际上是在用法律手段逼迫医生在为患者看病的同时又要想方设法证明自己行医过程没有过错，把无处不在的医疗风险的责任全部转嫁到医生身上，结果，医院怕出官司，医生进行保护性医疗，不敢开展高风险的诊疗，其远期后果必定是扼杀医生的探索性和积极性。因为许多危重病例是要靠医生临时的“现场发挥”才能挽救生命的，扼杀医生发挥和积极性，说得严重些，实际上等于变相杀人。此外，我们目前强调医疗透明，强调患者的知情权，这无疑是正确的，但过分的透明和知情，会不会使医疗过程烦琐复杂，人为制造消极医疗和扩大医疗盲区，加剧看病难，并成为急诊急救的绊脚石！会不会使我们的急诊急救到了“宁可相信尺码，也不相信自己的脚”的荒唐程度，也值得我们反思。

陈健 江苏省扬州市邗江区人民法院




关键词: 信用报告/信用信息/身份窃取
内容提要: 随着信息手段的多样化、客户使用电子支付方式的规模化，客户身份被窃取的事件也屡屡不断地发生。在电子商务过程中获得客户身份的企业，如何正当使用身份信息，在我国急待立法加以调整。我们应借鉴美国信用报告制度，加强我国客户身份信息保护。


美国公平信用报告法，建立了比较完善的信用信息制度，其中涉及客户信用信息的获取、使用、转让等多方面的规则，这些规则有利于完善和健全我国的客户信息保护制度。目前我国身份窃取事件日益增多，客户身份信息急待加以保护，因此，借鉴美国信用报告制度，加强并且完善信用报告制度是目前解决身份信息滥用的当务之急。

一、美国公平信用报告法的发展

美国《公平信用报告法》FCRA（Fair Credit Re-porting Act）最初在1970年通过。1989年开始，美国讨论FCRA的现代化问题，并且在1996年形成了《客户信用报告改革法》（Consumer Credit Reporting Re-form Act），该法严格限制债权人和其他人对客户信用报告机构完成的数据的使用。这一法律修订案于1997年10月1日生效。

公平信用报告法主要规定了客户在信贷调查时，有权要求告知信用调查的性质和范围、正在编辑的信息种类以及收到报告的人员姓名等。客户必须在限定时间内对调查请求作出响应。客户有权利要求任何错误的或误解的材料重新调查，并且，如果未经核实，就必须从档案中删除。如果对报告中某部分正确性有怀疑，客户有权利在档案中存入他们自己的一百字左右的声明，来阐明他们关于这件事的立场，这些声明将成为永久记录的一部分。客户有权充分了解任何一家信用报告机构对自己信用状况的评价，并且具有对不实负面信息的申诉权利。当事人有权取得自身的资信调查报告和复本，其他合法使用客户资信调查报告的机构或人必须符合法定条件，否则即使当事人同意也属违法行为。[1]

1996年，国会又出台两个法令，分别修改和补充了公平信用报告法，它们是智能授权法和债务催收改进法。前者在原法律规定的合法取得客户信用报告的五种情况中，授权联邦调查局可以侦察目的为由取得所需的客户信用调查报告；后者授权联邦政府机构可以在债务催收活动中，根据需要取得客户信用调查报告。[1]

2003年，国会又对FCRA进行了修订，制定了《公平和正确信用交易法》（Fair and Accurate CreditTransactions Act/FACT），增加了客户改进信用报告正确性，预防身份窃取，限制金融机构使用共享的敏感信息推销金融产品。该法增加规定，从其他机构获得客户信用报告信息的金融机构，不能使用这一信息对客户进行市场行销，除非金融机构明确显著地向客户披露这一信息，并且给予客户选择接受这一市场行销的机会（注：FACT Act§214）。FACT的很多规定，涉及披露信用评分、向信用报告机构提供的信息的正确性、客户对信息提供者直接提出异议的权利、提供给信用报告机构的负面消息的披露、风险等级的披露、处理包含了欺诈警告的客户信用报告的程序，以及向客户提供被偷盗的文件的规则。此外，该法还规定每年信用报告机构提供一个免费的信用报告，并且要在合理的费用基础上，保证客户对信用评价的访问。[2]

美联储的规则V是为了执行FCRA而制定的，2004年7月16日，该规则进行了修订。

二、客户信用报告的相关法律关系

（一）公平信用报告法的适用

公平信用报告法主要适用于调整“客户信用报告机构”的有关行为，以及对“客户信用报告”的使用。“客户信用报告机构”包括“完全或部分地从事收集或评估客户信用信息或其他信息，以便将客户信用报告提供给第三方当事人”的机构，不论是收费性质的或合作性质的（注：FCRA§603（d），FCRA§603（f），15 USC§1681a（f））。“客户信用报告”一般是“由客户信用报告机构做出的有关客户信誉、信用级别、信用度、品质、一般名誉、个人特性或生活方式的报告，它全部或部分地用作或将用作确认客户是否适合获得客户信用、受雇或其他本法规定的目的”（注：FCRA§603（d），15 USC§1681a（d））。因此，如果一家公司在内部为自己的商业活动使用信用信息，不向第三方当事人提供，它不构成“客户信用报告机构”。如果它只向第三方当事人提供并不属于“客户信用报告”的信息或文件，它也不构成“客户信用报告机构”。[2]

（二）客户信用报告的内容

按照FCRA的规定，客户信用报告机构不可以在客户信用报告中包含如下信息：10个月之前破产案件，七年前的民事诉讼、民事判决和逮捕记录，七年前的已支付的税务案件，七年前的用于盈亏收款或付费的帐户，七年前的其他不利的信息，但刑事犯罪记录除外；前款规定的排除，不适用于如下目的的使用：一个主要金额超过150000美元的贷款交易；价值150000美元的人寿保险；年薪达75000美元的个人雇用（注：FCRA§605（a））。如果客户对客户信用报告的有关信息存在异议，并且通知了客户信用报告机构，客户信用报告机构必须在每一份客户信用报告中包含这一客户异议（注：FCRA§605（f））。

当信用报告的使用者做出一个不利的信用判断，使用者必须将这一判断通知客户。使用者不需要为不利的信用判断解释原因，也不需要为客户公开文件，以使客户了解什么信息实质上导出这一不利的信用判断（注：FCRA§615（a），15 USC§1681m（a））。当不利的信用判断部分地从信用报告之外的信息源得出，则要求使用者将这一信息本身告知客户，但不必告知信息的来源。在这种情况下，使用者必须告知客户有知晓这种信息的权利（注：FCRA§615（b），15 USC§1681m（b））。客户可以选择将客户的姓名和地址从客户信用报告机构提供的目录中删除，并且客户应当通知客户信用报告机构，这一请求在5日后生效，有效期限为5年（注：FCRA§604（e））。应当注意的是，在形成客户信用历史的过程中使用的那些信息，可以用于开发其他产品，诸如欺诈预防产品、信用风险管理产品等。

（三）客户信用报告的使用目的

在FCRA第604和第625条中，列举了所有客户信用报告可以使用的情况，甚至包括不是为了建立信用目的的使用。

客户信用报告机构只能在如下情况下提供客户信用报告：（1）按照有权发出指令的法院的指令，或按照在联邦大陪审团前进行的诉讼程序中发出的传票，而提供客户信用报告。（2）按照客户的书面指示而提供。（3）向有理由相信具有如下目的的人提供：为信用交易或信用延展、或检查、收集客户帐户的信息、雇用目的、涉及该客户的保险业务、判断客户是否适宜接受由政府机构批准的许可或其他救济，该政府机构按照法律有权审查申请人的金融能力或情况；作为潜在的投资者或服务提供者，或现有的保险者，希望使用这些信息，用于评估或估价现有的贷款责任的信用或预付风险；其他对这些信息有合法商业需要的人，该人将信息用于由客户发起的商业交易，或者用于检查帐户，判断客户是否继续符合帐户条款。（4）按照州或地方儿童抚养执行机构的负责人的要求而提供，如果该机构向客户信用报告机构证明：客户信用报告对于判断个人做出儿童抚养支付的能力或判断这种支付的适当水平是必需的；客户和该儿童的父子（女）关系；这些机构至少在十天前通知客户，将要求该客户信用报告，并且客户信用报告将只被用于儿童抚养目的，不会用于其他民事、行政或刑事诉讼中，或用于其他目的（注：FCRA§604（a））。

在为雇用目的而提供客户信用报告时，使用该客户信用报告的人，要向客户信用报告机构保证来自客户信用报告的信息将不会被用于违反联邦或州的公平雇用机会法或规则，并且在该报告被获得或导致被获得之前，要向客户做出清楚和显著的书面披露，披露该报告将用于雇用目的；客户也要以书面形式，授权由该客户信用报告机构提供报告。如果为雇用目的使用客户信用报告，在全部或部分地以该报告为基础，作出对客户不利的决定之前，该机构应当向客户提供报告的复制件（注：FCRA§604（b））。

（四）对客户的披露及相关问题

信用报告机构应当告知客户如下信息：（1）披露客户信用报告中的所有信息，但有关信用评分或其他风险评分或对客户的预测的信息除外；（2）信息的来源，但是，用于构成客户信用报告的单独获得的信息来源，以及实际用于其他目的的信息来源除外；（3）在大多数情况下，如果接受报告用于雇用目的，在客户申请的两年内；如果接受报告用于其他目的，在客户申请的一年内，每一个客户信用报告的使用者的身份标识（姓名、地址和电话号码）（注：FCRA§609，15 USC§1681g）。

信用评分向客户进行披露时，要按照客户对信用评分的要求，向客户提供一份报告书，指出信息和信用评分模式可能不同于由贷款人所用的信用评分，以及一份包含下列内容的通知：客户当前的信用评分或以前为信用延展目的的信用评分；在所用的信用评分模式下，可能的信用评分范围；在所用的信用评分模式下，对客户信用评分有影响的所有关键因素；信用评分产生的时间，以及做出信用评分的人或机构的名称（注：FCRA§609（f））。客户有权利对信息提出异议，一般来说，有权要求信用报告机构调查有关的异议。作为调查的结果，信用报告机构必须删除有关的错误或在文件中写明有关的争议点。信用报告机构必须应客户的请求，将删除的情况或争议点向客户指定的接受者发送，以挽救客户的信誉。信用报告机构必须向客户告知提出异议的权利（注：FCRA§611，15 USC§1681i）。客户还可以接受他的客户信用报告的复制件，并且在很多情况下这种复制件是免费的（注：FCRA§§609（a），612（a）（b）（c）；12 USC§§1681g（a），1681j（a）（b）（c）．）。例如，失业的客户在寻找工作时、寻求社会救济金以及客户相信他受到欺诈时，都有权利要求客户信用报告的免费复制件（注：FCRA§612（b）（c）；12 USC§1681j（b）（c））。

三、身份窃取行为的预防