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黑龙江省佳木斯市人民政府


关于印发佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　佳政发〔2008〕11号

各县（市）区人民政府，市政府各直属单位，驻佳中省直单位：

　　《佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法》业经二○○八年四月三十日市政府第十四次常务会议讨论通过，现予发布，请严格遵照执行。
　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 佳木斯市人民政府
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○八年五月七日



　　　　　　　　　　　　　　　佳木斯市城镇居民基本医疗保险暂行办法

　　第一章 总 则
　　第一条 为建立健全社会医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗需求, 根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）和《黑龙江省城镇居民基本医疗保险试点方案》（黑政发〔2007〕78号），结合我市实际，制定本办法。
　　第二条 基本原则
　　（一）低水平起步，筹资标准、保障水平与我市经济社会发展和各方承受能力相适应以及重点保障城镇非从业居民大病医疗需求的原则。
　　（二）以家庭缴费为主，政府给予适当补助，缴费年限与待遇支付水平挂钩的原则。
　　（三）实行自愿、充分尊重群众意愿的原则。
　　（四）对参保居民实行属地管理的原则。
　　第三条 城镇居民基本医疗保险重点保障城镇居民住院和门诊大病医疗需求。
　　第四条 城镇居民基本医疗保险由劳动和社会保障行政部门负责组织实施。
　　医疗保险经办机构负责承办城镇居民基本医疗保险的参保资格审定、费用征缴、医疗费用支付、就医管理等项工作。
　　各区劳动和社会保障部门及社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保登记、信息采集、证卡发放等服务工作。
　　财政、审计、教育、卫生、民政、公安、物价、人民银行、残联、食品药品监管等部门应当按照各自的职能做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
　　第二章 参保范围和筹资标准
　　第五条 凡具有佳木斯市市区城镇户籍，符合下列条件之一的城镇居民，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。
　　（一）年满18周岁以上城镇非从业人员（以下简称“一般居民”）。
　　（二）中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、学龄前儿童（不含出生28天以内的新生儿）及其他非在校未成年人（以下简称“学生儿童”）。
　　第六条 一般居民筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助80元，个人缴纳140元。
　　低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人筹资标准为每人每年220元。其中，政府补助180元，个人缴纳40元。
　　学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助80元，个人缴纳30元。
　　属于低保家庭或重度残疾的学生儿童筹资标准为每人每年110元。其中，政府补助95元，个人缴纳15元。
　　第七条 城镇居民医疗保险费筹资标准及个人缴费金额随着国家政策调整、经济发展及基金收支情况由劳动和社会保障行政部门按规定程序作相应调整。
　　第三章 参保缴费
　　第八条 符合参保条件的城镇居民到指定社区劳动保障工作站办理参保缴费手续。学生儿童由所在学校或托幼机构统一到医疗保险经办机构办理参保缴费手续。
　　第九条 城镇居民办理参保登记手续后在规定缴费期内到指定银行缴存当期应缴纳的医疗保险费。
　　第十条 城镇居民医疗保险费实行按年预收制，每年9月1日至12月25日为下一年度缴费期。
　　第十一条 城镇居民须在规定的缴费期内按年度连续缴费。不按时缴纳医疗保险费的，从欠缴费之日起停止享受基本医疗保险待遇。在下一年度缴费时补缴所欠医疗保险费和滞纳金，补缴费用全额由居民家庭承担。欠费人员不得以新参保人员身份参加城镇居民基本医疗保险。
　　第十二条 2008年12月25日后参保的城镇居民，须缴纳2008年度至参保年度的个人应缴部分及当年医疗保险费，自缴费6个月后方可享受城镇居民基本医疗保险待遇。
　　第十三条 城镇居民参保后，因出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出、死亡等原因医疗保险关系自行终止，退出城镇居民基本医疗保险，其缴纳的医疗保险费不予退还。
　　第十四条 医疗保险经办机构每年编制一次城镇居民医疗保险费政府补助计划，报财政部门。
　　第四章 医疗待遇
　　第十五条 参保并按时缴费的城镇居民享受基本医疗保险待遇期为每年12月26日至次年12月25日。当年12月25日前入院治疗，25日后出院发生的医疗费用，按下年度待遇标准结算。
　　第十六条 城镇居民医疗保险统筹基金的支付范围，按国家、省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施范围》及新增范围等有关规定执行。
　　第十七条 参保城镇居民在定点医院住院发生符合医疗保险规定的医疗费用，起付线标准以上最高限额以下的部分，由医疗保险统筹基金按比例支付。
　　第十八条 城镇居民医疗保险统筹基金年最高支付限额1.5万元。住院医疗费起付标准：三级医院每次500元；二级医院每次400元；一级医院或社区医院每次300元。住院医疗费统筹基金支付标准：三级医院支付50%；二级医院支付55%；一级医院或社区医院支付60%。乙类药品、特殊检查、特殊治疗项目先自负20%。
　　第十九条 门诊大病和学生儿童意外伤害门诊治疗纳入医疗保险统筹基金支付范围，支付比例为50％。年最高支付限额：恶性肿瘤放化疗0.5万元；尿毒症血液（腹膜）透析1.5万元；肾移植术后抗排异治疗1.5万元；血友病0.5万元；慢性再生障碍性贫血0.5万元；学生儿童意外伤害门诊治疗0.2万元。
　　第二十条 2008年12月25日前参保的城镇居民，缴费次月即可享受医疗保险待遇。连续缴费的，缴费每满3年，住院医疗费用医疗保险统筹基金支付比例提高2%，最高不超过6%。
　　第二十一条 有下列情形之一的,参保城镇居民就医发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
　　（一）在国外或港、澳、台地区治疗的。
　　（二）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪等原因发生医疗费的。
　　（三）交通事故、一般居民意外伤害、医疗事故等原因发生医疗费用的。
　　（四）生育费用和整形、美容手术费用。
　　（五）其他不符合城镇居民基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。
　　第五章 就医管理
　　第二十二条 城镇居民基本医疗保险实行定点医院就医制度，定点医院的资格认定由劳动和社会保障行政部门负责。医疗保险经办机构与定点医院签订医疗服务协议,明确双方责任、权利和义务。
　　第二十三条 城镇居民基本医疗保险费用结算实行“总额控制、定额结算、项目审核、结超分担”的办法。
　　第二十四条 参保城镇居民在市内住院，医疗终结后，所发生的医疗费用由定点医院按规定结算。
　　第二十五条 参保城镇居民患有门诊五种大病的，须经医疗保险经办机构审核认定后方可享受相关待遇。
　　第二十六条 参保城镇居民需要转往外地医院治疗的，由我市三级（含专科）定点医院提出意见，经医疗保险经办机构审查通过后方可逐级转院，未办理转院手续所发生的医疗费用医疗保险统筹基金不予支付。
　　第二十七条 长期在外地居住的参保城镇老龄居民，经医疗保险经办机构审核批准后，可在居住地选定两家不同级别的医院就医。
　　第二十八条 参保城镇居民因居住、急诊抢救、转院在异地住院发生的医疗费用，个人先自负10%后，余下部分按规定结算。
　　第二十九条 学生儿童发生意外伤害住院或门诊治疗的，须经医疗保险经办机构认定，所发生的医疗费用按有关规定报销。
　　第六章 基金管理
　　第三十条 财政部门要保证城镇居民基本医疗保险补助资金落实到位，并纳入财政预算。
　　第三十一条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理、单独列账、专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　第三十二条 劳动和社会保障部门和财政部门，按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》的规定，加强对基金的监督管理。审计部门定期对医疗保险经办机构基金收支情况和管理情况进行审计。
　　第三十三条 医疗保险经办机构要建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度、内部审计制度和基金预警报告制度。
　　第三十四条 成立由政府有关部门代表、城镇居民代表、定点医疗机构代表和有关专家组成的基金监督委员会，负责医疗保险基金的监督。
　　第七章 附 则
　　第三十五条 参保城镇居民将医疗保险卡转借他人冒名就医，提供虚假票据、虚假医疗资料及其他骗取医疗保险基金行为的，劳动和社会保障部门除追回基金损失外，对违规参保人员给予基金损失额度1倍以上3倍以下的处罚，医疗保险经办机构视违规金额自处罚之日起暂停其1-2年医保待遇。
　　第三十六条 本办法自颁布之日起施行。