绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法(试行)
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绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法(试行)
绍兴市人民政府关于印发绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）的通知
绍政发〔2004〕76号
越城区人民政府，市政府各部门：
现将《绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》印发给你们，请认真贯彻实施。
绍兴市人民政府
二○○四年十一月九日
绍兴市区新型农村合作医疗制度实施办法(试行)
第一章 总则
第一条 为认真贯彻统筹城乡经济社会发展的方针，建立完善农村医疗保障体系，减轻农村居民医疗负担，促进社会稳定和经济发展，根据浙江省人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见（试行）》和绍兴市人民政府《关于建立新型农村合作医疗制度的实施意见》等有关规定，结合实际，制定本办法。
第二条 本市市区（含经济开发区、袍江工业区、镜湖新区）范围内实施新型农村合作医疗制度适用本办法。
第三条 建立新型农村合作医疗制度要与市区经济社会发展水平及农民群众的承受能力相适应，遵循政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济，以收定支，保障适度的原则。
第四条 以下人员应以户为单位（不包括大、中专院校在校学生），以行政村（居委会）为整体参加市区新型农村合作医疗：
（一）户籍在市区，未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口；
（二）户籍在市区，被征用土地后“农”转“非”，已加入被征地农民养老保障（包括后转企业职工基本养老保险的），但未参加城镇职工基本医疗保险的人员。
第二章 组织机构和职责
第五条 市政府建立由越城区、经济开发区、袍江工业区、镜湖新区和卫生、财政、人事、劳动保障、体改、农业、民政、审计等部门组成的市区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”），其主要职责是：
（一）编制市区新型农村合作医疗工作的发展规划和总体方案，制订市区新型农村合作医疗制度具体规定；
（二）负责市区新型农村合作医疗工作的组织实施和监督检查；
（三）确定年度筹资标准、报销办法及基金收缴管理办法；
（四）对市区新型农村合作医疗基金的收支、运行情况进行监督管理；
（五）为市区新型农村合作医疗业务管理机构的建立和运转提供必要的人员和工作条件；
（六）讨论决定有关重大事项。
第六条 管委会下设办公室（以下简称“市区合医办”），具体承担市区新型农村合作医疗业务管理职责。其主要职责是：
（一）贯彻执行管委会的决定，承担管委会的日常工作；
（二）行使对市区新型农村合作医疗业务工作的监督管理职能；
（三）确定市区新型农村合作医疗定点医疗机构；
（四）对市区新型农村合作医疗工作进行调查研究和阶段性总结，并及时汇报。
第七条 设立市区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“管理中心”）。管理中心在市区合医办指导下工作。其主要职责是：
（一）对各镇（街道）新型农村合作医疗工作进行指导；
（二）做好市区新型农村合作医疗基金的管理和使用等具体业务工作；
（三）负责有关报销、转院等工作；
（四）负责市区新型农村合作医疗基金预、决算草案的编制以及合作医疗基金的财务会计和内部审计工作；做好统计、财务报表等的上报工作，对合作医疗基金的运行情况进行分析，及时提出基金预警报告；
（五）定期向社会公布市区新型农村合作医疗基金的具体收支、使用情况；
（六）配合有关部门对定点医疗机构的服务质量、收费等情况进行监督检查。
第八条 越城区和经济开发区、袍江工业区、镜湖新区均应建立由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，协调解决本区域范围内的政策宣传、筹资和其他组织管理工作。
第九条 各镇人民政府、街道办事处的主要职责是：
（一）成立由分管领导任组长、有关部门和农民代表组成的新型农村合作医疗管理小组，配备新型农村合作医疗专管员。
（二）做好新型农村合作医疗制度的宣传和组织发动工作。
（三）确保辖区新型农村合作医疗覆盖率达到规定要求。
（四）确保本镇（街道）补助资金及时足额到位。
（五）负责本镇（街道）参加市区新型农村合作医疗人员的经费收缴及登记工作。
（六）协助做好参加人员身份确认以及在审批、审核过程中有关问题的处理工作。
（七）完成上级政府和部门下达的其他工作任务。
其它各有关部门应按各自职责配合做好工作。
第三章 资金的筹集和管理
第十条 市区新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠资金支持市区新型农村合作医疗。
第十一条 市区新型农村合作医疗的筹资标准：
（一）参加合作医疗的人员按每人每年35元标准缴纳。村集体组织可以给予适当数额的补助。其中低保户和重点优抚对象的个人缴费部分由政府全额补助，补助部分由市财政和镇（街道）各承担50%；已领取计划生育优惠证的双农独女户，该户独生女的父母个人缴费部分给予每人每年补贴10元，补贴费用在市和越城区人口与计划生育公益金中列支。
（二）政府按实际参加人数给予每人每年35元的补助，其中市级财政补助18元，镇（街道）补助17元。镇（街道）确有困难的，由越城区政府，经济开发区、袍江工业区、镜湖新区管委会按所辖范围统筹解决。政府出资部分中的每人每年5元用于建立市区新型农村合作医疗大病补助基金。
上述筹资标准随着市区经济社会的发展逐渐提高，逐步实现与城镇职工基本医疗保险并轨。
第十二条 建立市区新型农村合作医疗基金。该项基金由个人缴费资金、集体扶持资金及政府补助资金等组成。其中个人缴费部分的资金以及村级集体组织补助的资金由各镇人民政府、街道办事处负责收缴；市、镇（街道）补助的资金，由各级按规定划拨。
第十三条 新型农村合作医疗基金主要用于支付参加合作医疗人员的住院医疗费用和特殊病种门诊的大额医疗费用，并适当用于参加合作医疗人员在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务机构）的门诊医疗费用补贴。
第十四条 财政部门在管委会认定的商业银行开设市区新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。
在同一商业银行设立市区新型农村合作医疗基金支出户，由管理中心负责管理，并接受管委会的监督。市区合医办要建立和健全相应的规章制度，建立合作医疗信息管理系统，按照规定及时审核和支付合作医疗基金。
第十五条 新型农村合作医疗基金以年度为单位收缴，全年费用一次缴清，实行经费收缴入库日制度。参加合作医疗人员均应在规定期限内整户缴纳合作医疗资金，于规定月份开始享受合作医疗待遇。凡在规定期限以后要求参加的，须从下一个结算年度开始才能享受相应待遇。
政府补助的资金以及由镇、街道收缴的资金均应在规定期限内缴入市区新型农村合作医疗基金财政专户。
第十六条 财政部门负责对市区新型农村合作医疗基金预算的审核。财政、审计等部门要加强对市区新型农村合作医疗基金使用、管理情况的监督检查。
第四章 医疗待遇和费用结算
第十七条 参加合作医疗的人员按照规定享受医药费补偿待遇。一旦停止缴费，待遇即行中止。
第十八条 参加合作医疗人员的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准、门诊特殊病种范围等参照绍兴市区城镇职工基本医疗保险制度执行。
第十九条 以下项目不列入市区新型农村合作医疗基金报销范围：
（一）自购药品；
（二）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、气功按摩、家庭病床、特别护理、健康体检、非医疗性个人服务等项目的费用以及陪人费、中药煎药费、交通费、出诊费、住院期间的杂费等；
（三）怀孕保胎、流产、堕胎、正常分娩、不孕不育、性功能障碍及其他计划生育所需的一切费用；
（四）因第三者造成的伤害所支付的住院医疗费用，依法应由第三者承担的部分；
（五）工伤意外造成的伤害所支付的住院医疗费用；
（六）康复性医疗费用；
（七）因挂名不住院或冒名顶替住院等行为所发生的医疗费用；
（八）因自杀、斗殴、酗酒、服毒、欺诈、犯罪等故意行为及其家属的故意行为造成伤害所支付的医疗费用；
（九）未经批准在非定点医疗机构就诊的；
（十）未经批准进行高、精、尖医疗仪器检查和作特殊治疗的；
（十一）其他管委会规定不予报销的费用。
因重大传染病流行等突发事件所需的防治经费，不得从合作医疗基金中列支。
第二十条 参加合作医疗人员医药费报销标准：
（一）因病在绍兴市内的定点医疗机构（包括各县、市的定点医疗机构）住院诊治，发生的符合报销规定范围内的医疗费用，以分段计算的办法报销。起付标准为500元，全年累计最高报销额为20000元。个人全年多次住院的，分次报销，累计计算（同一年度内第二次住院起不再计算起付标准）。具体标准如下：
1、500元及以下部分不予报销。
2、500元以上至3000元（含3000元）部分，在市区镇（街道）卫生院诊治的，报销30%，在其他医疗机构诊治的报销20%。
3、3000元以上至6000元（含6000元）部分报销30%。
4、6000元以上至10000元（含10000元）部分报销40%。
5、10000元以上部分报销50%。
报销标准可以根据实际情况，按年度进行适当的调整。
（二）在绍兴市以外的定点医疗机构住院诊治的，按上述标准的80%报销，年度累计最高报销额度不变；
（三）需要转绍兴市以外医院住院诊治的，应由市级定点医疗机构副主任医师以上职称的医师提出转外地诊治意见，经该医疗机构出具同意转院证明后，凭证明和有关材料到管理中心办理核准手续；
（四）因急诊不能在定点医疗机构诊治时，可在就近非营利性医疗机构住院治疗。家属应在其住院后7个工作日内，凭急诊住院证明及其他身份证明到市区合医办办理相关登记手续；
（五）在市区乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务机构）门诊诊治的，报销10%的药费。
第二十一条 经三级以上医疗机构确诊，管理中心审批同意，在二级以上（包括二级）医疗机构治疗产生的特殊病种大额医疗门诊费用，报销比例和方法同住院医疗费用。二级以下医疗机构诊治产生的特殊病种医疗门诊费用不列入报销范围。
第二十二条 市区新型农村合作医疗大病补助资金用于补助参加合作医疗人员中因重大疾病按标准报销后仍有大额医药费无力支付的人员。具体补助办法另行制订。
第二十三条 参加合作医疗人员医药费用的结报：
（一）在市区内定点医疗机构住院诊治，可以享受合作医疗基金报销的部分费用，在就诊定点医疗机构报销。遇特殊情况也可以凭定点医疗机构提供的费用明细清单到管理中心报销。在市区外定点医疗机构或因急诊抢救在非定点医疗机构住院诊治，由管理中心审核报销；
（二）定点医疗机构要每月汇总填报《市区新型农村合作医疗住院费用一览表》和《市区新型农村合作医疗住院费用申请核拨表》，向管理中心办理费用审核拨付手续；
市区范围内的镇（街道）卫生院（社区卫生服务机构）门诊诊治的10%药费在就诊医疗机构直接报销。市区合医办按服务区域范围内实际参加合作医疗的人数，每年一次性划拨给每人5元的经费作为参加合作医疗人员门诊费用补贴的补偿；
（三）管理中心在办理审核结算过程中如发现有定点医疗机构违反规定产生的费用，应在调查核实后予以剔除。被剔除部分医药费用已支付给就诊人员的，由经治的定点医疗机构承担。因医疗机构违反合作医疗有关规定而产生的不合理医疗费用包括：
1、将其他人员的医疗费用记入参加合作医疗人员的帐内。
2、将应由个人承担的医疗费用记入由合作医疗基金支付帐内的。
3、将不符合入院标准的人员收住入院或任意延长住院时间的。
4、出具假病历、假证明的。
5、其他违反规定所产生的医疗费用。
第二十四条 凡弄虚作假获取医药费补偿的，通过劝说或司法途径追回报销款项。
第五章 定点医疗机构的确定与管理
第二十五条 市区凡具备规定条件的非营利性医疗机构均可向市区合医办申请市区新型农村合作医疗定点医疗机构资格。市区合医办按定点医疗机构管理规定公布定点医疗机构名单。各县（市）区域内经所在县（市）新型农村合作医疗管理机构认定公布的定点医疗机构均作为市区新型农村合作医疗定点医疗机构。市外的定点医疗机构由市区合医办公布。
第二十六条 定点医疗机构应当履行的主要职责：
（一）对就诊病人进行身份确认，并如实告知有关合作医疗政策，提供必要的资料。
（二）严格执行诊疗项目、用药和收费等有关规定。
（三）免费提供费用清单，为病案资料核实提供方便。
（四）按规定做好病人转诊的有关工作。
（五）按本办法规定做好就诊病人费用的结报工作。
（六）配合合作医疗业务管理机构做好其它工作。
第二十七条 管理中心与各定点医疗机构签订协议，明确双方权利和义务。
第二十八条 市卫生局和越城区计卫局要加强对定点医疗机构的监督管理。
定点医疗机构要严格执行各项规章制度和医疗操作规程，加强对职工的宣传教育，规范医疗收费行为。对违反有关管理制度的要追究其责任；构成犯罪的，移交司法机关处理。
第二十九条 参加合作医疗人员在定点医疗机构就诊时凭身份证明及管理中心发给的参加合作医疗证明就诊，由诊治医院确认其资格。住院治疗的就诊人员应在接受医院如实告知后，在如实告知登记表上签字确认。登记表作为原始凭证之一归入病历。
第六章 附则
第三十条 本办法由市卫生局负责解释。
第三十一条 本办法自2004年12月25日起试行。
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