国家林业局


国家林业局关于印发《中央财政造林补贴试点检查验收管理办法（试行）》的通知

林造发〔2012〕9号


各省、自治区、直辖市林业厅（局），内蒙古、吉林、龙江、大兴安岭森工（林业）集团公司，新疆生产建设兵团林业局：
2010年，财政部、国家林业局联合下发了《关于开展2010年造林补贴试点工作的意见》（财农 〔2010〕103号），在全国20个省区启动了中央财政造林补贴试点工作。为规范中央财政造林补贴试点管理与监督，准确掌握全国造林补贴试点情况，监测评价造林补贴试点成效，为兑现补贴资金及管理决策提供依据，我局制定了《中央财政造林补贴试点检查验收管理办法（试行）》（见附件），现印发给你们，请遵照执行。各地在执行过程中如发现问题，请及时报我局造林绿化管理司。
附件：中央财政造林补贴试点检查验收管理办法（试行）
附表：
http://www.forestry.gov.cn/uploadfile/main/2012-1/file/2012-1-19 6e3ef3e8d5e842ea9b8cc85f2b49dc24.rar
二〇一二年一月十四日


附件

中央财政造林补贴试点检查验收管理办法
（试行）

第一章 总 则
第一条 为规范中央财政造林补贴试点工作的管理与监督，准确掌握全国造林补贴试点情况，监测评价造林补贴试点成效，为兑现补贴资金及管理决策提供依据，根据《财政部 国家林业局关于开展2010年造林补贴试点工作的意见》（财农〔2010〕103号）、造林绿化和森林资源管理相关规定，制定本办法。
第二条 本办法适用于中央财政造林补贴试点工作的检查验收及管理。
第三条 中央财政造林补贴试点检查验收实行县级检查、省级验收、国家级核查的三级检查验收形式。县级检查对象为享受中央财政造林补贴的造林主体，省级验收对象为试点县（包括县级试点单位，下同），国家级核查对象为试点省（含森工集团，下同）。
县级检查:造林主体完成当年造林任务后，向试点县林业主管部门提出检查申请，由试点县林业主管部门会同本级财政部门组织检查，达到造林合格标准的，拨付造林补贴资金的50%；对没有达到造林合格标准的造林主体，经补植整改、按照原程序申请检查合格后，兑现50%的造林补贴资金。县级检查最迟在次年6月底前完成，并向省级林业主管部门和财政部门上报检查结果。
省级验收:造林主体完成造林3年后，试点县向省级林业主管部门提出验收申请，由省级林业主管部门会同本级财政部门组织具有乙级以上林业调查规划设计资质的单位验收，达到造林保存标准的，拨付余下的50%造林补贴资金。省级验收最迟在试点任务下达后的第4年6月底前完成，并向国家林业局和财政部上报验收结果。
国家级核查:省级验收完成后,由国家林业局会同财政部组织具有甲级林业调查规划设计资质的单位，对试点省补贴造林数量、质量、资金拨付使用及组织管理等情况进行核查，并根据核查结果对试点省实行绩效考评，考评结果作为调控试点省造林补贴任务、评价试点省林业工作质量的参考依据。国家级核查最迟在试点任务下达后的第4年10月底前完成。

第二章 技术标准
第四条 引用标准
（一）主要造林树种苗木质量分级（GB6000-1999）；
（二）林木种子质量分级（GB7908-1999）；
（三）生态公益林建设技术规程（GB/T18337.3-2001）；
（四）造林技术规程（GB/T15776-2006）；
（五）容器育苗技术(LY/T1000-1991)；
（六）名特优经济林基地建设技术规程（LY/T1557-2000）；
（七）造林作业设计规程（LY/T1607-2003）。
第五条 造林小班面积核实标准
核实面积：经检查验收确定的造林面积，包括合格面积、不合格面积和损失面积。其中损失面积指新造林地由于人为或自然原因造成地类转变为非林业用地的面积。
有下列情形之一的造林面积，不予核实：
（一）与其他中央基本建设造林投资重复；
（二）造林主体不属于林农、林业合作经济组织以及承包经营国有林的林业职工等国家规定的造林主体；
（三）造林前地类不属于宜林荒山荒地、沙荒地以及迹地等国家规定的造林前地类；
（四）造林小班面积小于1亩；
（五）藤本和草本植物栽植面积、四旁（零星）植树、单行林带，以及通过萌芽更新、林冠下造林、有林地补植、低产林改造、竹林垦抚、以封代造等方式营造的面积。
第六条 造林小班成活标准
造林成活率≥85％（年降水量在400mm以下地区，热带亚热带岩溶地区、干热（干旱）河谷等生态脆弱地带≥70％）为合格，否则为不合格。
造林成活率：人工造林（更新）作业后单位面积造林成活株数与造林总株数的百分比。造林总株数以作业设计规定密度计算。
第七条 造林小班保存标准
株数保存率≥80%（年降水量在400mm以下地区，热带亚热带岩溶地区、干热（干旱）河谷等生态脆弱地带≥65%）或郁闭度≥0.20（灌木林覆盖度≥30％）为保存，否则为未保存。
株数保存率：人工造林（更新）三年后单位面积造林保存株数与造林总株数的百分比。
第八条 管理类指标评定标准
（一）造林作业设计评定标准
造林作业设计由县级林业主管部门组织具有丁级以上林业调查规划设计资质的单位编制，各造林主体无需单独编制造林作业设计。符合以下条件的造林作业设计视为规范，否则视为不规范。
1.作业设计必须遵守相关的技术规程。
2.作业设计说明书。主要包括项目区概况（自然地理、社会经济条件等）、外业调查说明（调查方法，小班区划方法及主要技术指标等）、造林规模和布局（不同造林前地类，造林树种，造林面积，乡镇、林场、村、小班分布情况等）、投资概算、保障措施等。
3.小班设计一览表。主要包括乡镇（林场）、村（林班）、小班、图幅号、造林主体、造林前地类、造林树种、补贴标准、造林面积、造林密度、造林时间、混交模式等。
4.小班设计图：小班设计图必须绘制在地形图（或其他具备地理信息的底图）上，并进行小班标注，小班标注须体现乡镇（林场）、造林年度、小班号等信息。设计图如果采用GPS定位仪绕测成图，则需提供各拐点GPS坐标点。
（二）造林作业设计审批评定标准
造林作业设计的审批程序由省级林业主管部门确定。有审批文件的视为已审批，否则为未审批。
（三）档案管理评定标准
具备以下档案资料、并按档案管理的相关要求立卷归档的视为规范，不具备以下档案资料或档案资料不全、或没有按档案管理的相关要求立卷归档的视为不规范。
1.造林作业设计（含作业设计说明书、图、表、卡等）和造林作业设计审批文件；
2.试点县与造林主体签订的合同书；
3.县级检查材料（含县级检查报告、检查验收表格等）；
4.造林补贴资金兑现表等；
5.日常管理资料，如宣传材料、公示公告、相关文件、年度总结材料等。
（四）合同书签订评定标准
合同书内容应包括林地权属、造林地点、面积、树种、初植密度、补贴标准与金额，以及造林完成时间、质量要求、检查验收与资金拨付时间等。签订了合同书，且合同书内容符合上述标准的视为已签订且规范；签订了合同书，但合同书内容不符合上述标准的视为已签订不规范；其余视为未签订。
（五）公告公示评定标准
试点省应在一定范围内公布中央财政造林补贴试点政策、试点县、补贴对象和补贴标准；试点县应在本行政区内公布中央财政造林补贴试点政策，以行政村（林场）为单位公示各造林主体的造林面积、树种、地点和质量要求以及检查验收等情况。进行了公告公示，且达到上述要求的视为已公示且规范；进行了公告公示，但未达到上述要求的视为已公示不规范；其余视为未公示。

第三章 县级检查
第九条 县级检查采用全查方式，对造林主体申报的造林面积进行逐小班检查。
县级检查结束后，试点县应以行政村（林场）为单位公示各造林主体的造林申报面积、核实面积、合格面积、不合格面积、损失面积、造林成活率、造林树种、造林地点以及补贴标准等情况。
第十条 检查内容、检查因子及方法
（一）造林面积。检查造林主体造林面积完成情况，是否存在虚报、多报及重复申报等问题。
检查因子：核实面积、合格面积、损失面积。
检查方法：查阅资料、现地检查。
查阅资料主要核实造林地块是否与合同书、造林作业设计一致，是否与其他中央基本建设投资造林在地块上重复安排等。
现地检查主要核实小班范围，重新求测面积，当核实面积大于申报面积时，认可申报面积；当核实面积小于申报面积且相差在5%以内时，认可申报面积，否则以核实面积为准。面积核实可根据现地情况，分别采取丈量、罗盘仪实测、地形图调绘、GPS绕测或GPS控制点与地形图调绘相结合的方法求算面积。
（二）造林成活率。检查造林成活率是否达到造林成活标准。
检查因子：造林成活率。
方法：采用样行或样地调查法。
样行或样地根据小班苗木定植情况，均匀布设在有代表性的地段。样行数按小班应调查的样行面积确定，每个小班不少于3行；样地设置为带状样地，带宽5米，机械布设，样地数按小班应调查的样地面积确定，每个小班不少于3条。对于防护林带应设置样段进行调查，样段长20米，样段数按小班应调查的样地面积确定，每个小班不少于3条样段。在样行、样地或样段内计数总的人工造林、更新株数（包括死苗、缺苗）以及成活株数。穴状造林中当每穴造林株数或成活株数多于一株时均按一株计算。
样行、样地或样段调查的面积比例：当小班（地块）面积在100亩以下时，样行、样地或样段面积不少于小班（地块）面积的3%；100－300亩时不少于2%；300亩以上时不少于1%。防护林带调查面积比例不少于5%。
（三）补贴标准。检查造林前地类、造林类别、造林树种等影响造林补贴标准的因子是否符合相关要求。
检查因子：造林前地类、造林类别、造林树种、补贴标准。
检查方法：查阅森林资源档案及现地检查，核对造林前地类、造林类别、造林树种，以此核实补贴标准。
（四）管理类指标情况。
1.造林作业设计情况。检查造林作业设计是否规范，造林作业设计是否经相关部门审批，设计单位资质是否符合要求。
检查因子：作业设计、作业设计审批、设计单位资质。
检查方法：查阅造林作业设计、造林作业设计审批文件及设计单位资质证书。
2.施工作业情况。检查造林主体是否按造林作业设计施工。
检查因子：按作业设计施工。
检查方法：现地核对造林地点、造林树种、造林密度、混交模式等因子是否与造林作业设计一致。
3.合同书签订情况。检查试点县是否与造林主体签订中央财政造林补贴试点合同书。合同书内容是否符合要求。
检查因子：合同书签订。
检查方法：查阅合同书。
4.档案管理情况。检查试点县中央财政造林补贴试点档案管理是否规范。
检查因子：档案管理。
检查方法：查阅档案、检查档案存放情况。
第十一条 检查成果提交
（一）检查数据
外业检查结束后，将所有检查小班因子填入附表1，并进行统计汇总。
（二）县级检查报告
主要内容包括：检查人员组织及工作开展情况，造林补贴试点任务完成情况，造林质量情况，主要做法和经验，存在的主要问题，对造林补贴试点政策的建议等。
第四章 省级验收
第十二条 在省级验收前，由试点县林业主管部门会同财政部门采用全查方式，对造林主体的造林保存状况逐小班检查，在此基础上，形成自查报告并向省级林业主管部门提出验收申请。
第十三条 省级验收采用抽查方式，涵盖所有试点县，各试点县验收面积比例不低于县级自查保存面积的10%。各试点县乡级样本的抽取方法由省级林业主管部门统一制定。试点省根据抽样结果测算试点县的保存面积，作为兑付剩余50%补贴资金的依据。
第十四条 验收内容、验收因子及方法
（一）保存面积。验收造林主体造林面积保存情况。
验收因子：保存面积、未保存面积、损失面积。
验收方法：同县级检查中面积核实方法。
（二）保存率。验收保存率是否达到造林保存标准。如果乔木树种造林小班已郁闭成林（郁闭度≥0.2）或灌木林覆盖度≥30%，可直接用郁闭度（灌木林覆盖度）评价其是否保存。否则，用株数保存率评价其是否保存。
验收因子：株数保存率、郁闭度（灌木林覆盖度）。
验收方法：株数保存率同县级检查中造林成活率的检查方法。郁闭度可采用测线法进行调查，在小班内选取一有代表性地段，量取100米或不定长度测线，当在小班内无论如何设置测线都不够100米长时，应按小班对角线设置测线，沿线量测树冠投影比例计算郁闭度。灌木林覆盖度可采用样方法或样带法进行调查。
（三）补贴标准、管理类指标情况。
验收因子、验收方法同县级检查。
（四）资金兑现情况。验收试点县是否依据县级成活率检查结果和财农〔2010〕103号文件规定兑现造林主体的造林补贴资金。
验收方法：查阅补贴资金兑现表，并在省级验收抽中的乡镇（林场）中，每个乡镇（林场）随机抽取5个（户）造林主体入户调查，入户调查结果填入附表3。
（五）政策落实及组织管理情况。验收试点县是否对外公布造林补贴试点政策，是否下发相关文件，是否进行宣传发动，是否按要求公示，合同书内容、补贴对象、补贴标准是否符合规定等。
验收方法：查阅相关文件资料、宣传材料、公示公告、合同书，将相关情况填入附表4。
第十五条 验收成果提交
（一）验收数据
外业验收结束后，将所有验收小班因子填入附表2，并进行统计汇总。
（二）省级验收报告
主要内容包括：验收人员组织及工作开展情况，试点县造林补贴试点政策落实及组织管理情况，试点任务完成情况，面积保存情况，试点工作成效和经验，存在的主要问题，对造林补贴试点政策的建议等。

第五章 国家级核查
第十六条 国家级核查采用抽查方式，每个试点省抽取10%－20%的试点县，各试点县核查面积比例为县级检查合格面积的5%－10%。样本抽取方法见附件1。
第十七条 核查内容、核查因子及方法
国家级核查首先对试点省省级林业主管部门造林补贴试点工作的组织开展情况进行核查，主要内容包括政策宣传、实施方案的编制及组织实施情况、补贴资金兑现情况及试点工作成效等。
具体到试点县的核查工作，核查内容、因子、方法同省级验收。
第十八条 核查成果提交
（一）核查数据
外业核查结束后，将所有核查小班因子填入附表2，并进行统计汇总。
（二）国家级核查报告
主要内容包括：核查人员组织及工作开展情况，试点省造林补贴试点政策落实及组织管理情况，试点省试点任务完成情况，试点省面积保存情况，试点工作成效和经验，存在的主要问题，对造林补贴试点政策的建议等。

第六章 绩效考评
第十九条 考评形式
国家级核查结束后，将根据核查结果对试点省中央财政造林补贴试点工作进行绩效考评，绩效考评采用“百分制”。考评结果分为四级：≥85分为优；75分—85分（不含85分）为良；60分—75分（不含75分）为一般；＜60分为差。
考评结果得分由县级得分和省级得分两部分组成，试点省省级得分占20%，核查的试点县县级平均得分占80%。
第二十条 考评内容
（一）造林保存情况的综合评定
造林面积保存情况，用面积保存率衡量。
（二）政策落实及组织管理情况
1.会议部署、宣传发动情况；
2.文件通知、措施方案制定情况；
3.公示公告、合同书签订情况；
4.作业设计及审批、设计单位资质情况；
5.造林补贴资金兑现情况；
6.县级检查、省级验收情况；
7.档案管理情况。
考评结果填入附表5。
省级验收可参照国家级核查的绩效考评形式、内容，对试点县中央财政造林补贴试点工作进行绩效考评，通过附表5统计出的县级得分/0.8，即为省级验收绩效考评的试点县最后得分。

第七章 计算方法与统计汇总
第二十一条 基本评价指标计算
（一）面积核实率的计算

（二）面积合格率的计算


（三）面积保存率的计算

（四）管理类指标的计算







第二十二条 造林成活率、株数保存率计算



第八章 附 则
第二十三条 本办法由国家林业局负责解释，各省、自治区、直辖市林业主管部门可根据本办法制定具体的实施细则。
第二十四条 本办法自发布之日起施行。

附：国家级核查样本抽取方法
附表：1.中央财政造林补贴试点检查验收小班表（县级检查）
2.中央财政造林补贴试点检查验收小班表（省级验收、国家级核查）
3.中央财政造林补贴试点资金兑现入户调查表（省级验收、国家级核查）
4.试点县中央财政造林补贴试点政策落实及组织管理情况调查表（省级验收、国家级核查）
5.中央财政造林补贴试点绩效考评表（省级验收、国家级核查）









附
国家级核查样本抽取方法

一、县级样本的抽取
县级样本由国家林业局造林绿化管理司（以下简称造林司）组织统一抽取。
二、乡级样本的抽取
乡级样本由核查人员到达试点县后抽取。
（一）排序
根据试点县各乡、镇、场等乡级单位（以下简称乡镇）经县级检查的合格面积由大到小进行排序，组成闭合环。
（二）起始号、间隔号的确定
1.起始号、间隔号由核查单位事先确定；
2.起始号、间隔号确定后不得随意变更。密封后交核查人员，在试点县排好乡镇顺序后方可开启使用。
（三）核查乡镇的抽取
按上述规定确定的统一起始号、间隔号，在闭合环内抽取核查乡镇，第一个乡镇确定后，加上间隔号为第二个核查乡镇。如重复，按顺序号加1继续循环抽取。以此类推，直至累计核查面积满足应查总面积为止（相差在±20%以内），如果超过应查面积20%，最后一个乡镇调整到面积最接近的乡镇，以上抽中乡镇的面积全部进行核查。如果没有满足累计核查面积在80%-120%的乡镇可以调换，将原抽中的最后一个乡镇的各行政村合格面积(林场以林班为单位，下同)按照从大到小排序，按规定的起始号和间隔号，依次抽取行政村(林班)，使累计核查面积最接近试点县的应查面积。
如果抽取的第一个核查乡镇面积便超出应查面积的20%，则将该乡镇的各行政村合格面积按照从大到小排序，按规定的起始号和间隔号，依次抽取行政村，使累计核查面积最接近试点县的应查面积。
遇其他特殊情况无法顺利抽取乡镇时，核查人员报核查单位，由核查单位商请造林司后进行抽取。

从一起医疗纠纷看医疗机构的举证责任

万欣


一、本案事实
王某因视力下降在甲医院诊断为“巨大垂体腺瘤”，后在该院进行了手术治疗，术后出现左侧肢体偏瘫，双眼视力改善不明显。王某为此诉至法院。
二、原告诉称
我因视力下降到被告处住院检查，被告诊断为“巨大垂体腺瘤”,并于同年9月29日对我进行手术治疗，术后我出现左侧肢体偏瘫，双眼视力仅有光感，同年12月14日从被告处出院后，我于2000年4月20日至2001年1月18日期间先后在北京天坛医院和广安门医院四次住院检查治疗，该两医院均诊断我患有“生殖细胞瘤”而非“巨大垂体腺瘤”。2002年2月26日，经委托市中级人民法院司法鉴定中心进行伤残鉴定，鉴定结论为：原告在侧肢体偏瘫致残程度为三级伤残，双眼视力障碍，视野缺损致残程度为五级伤残，2001年3月6日，我致信被告要求被告承担致伤残的医疗事故责任，2001年4月19日，被告答复其不存在医疗事故责任。因被告的误疗，导致其采用的治疗方法和手段错误，致我伤残，被告应当承担医疗事故责任，为此诉至法院，要求被告赔偿物质损失和精神损失共计35万元人民币(其中物质损失为32万元，精神损失为3万元),并承担本案诉讼费用。
三、被告辩称
原告起诉缺乏事实根据，其请求是不能成立的，原告所患的是巨大脑肿瘤，所在部位结构复杂，我院医生治疗方案符合治疗原则，手术中没有违反医疗规范，原告肢体偏瘫，实属无法避免的并发症所致，原告入院时，我院经诊断发现原告的大脑内有一4.5X3.7cm的巨大脑瘤，如此大的瘤子直接压迫视神经，导致视力严重下降，且脑瘤周围分布着左右血管、动静脉、头部鞍区后方是脑干，脑干是生命中枢，手术稍有不慎就会导致血压下降甚至生命终止，鞍区上方是视神经，可见脑瘤所在的部位很特殊，跟上述结构连接很紧密，动手术无法把脑瘤切取干净，否则这些结构会损伤出现意外引起并发症造成残疾甚至死亡，做手术的目的不在于全部切取脑瘤，而在于：一、让视神经减压，使视力功能得到恢复；二、明确诊断。如果不做手术，原告的脑瘤越长越大，到了发生不可逆转的情况下就会导致失明。由于原告的病情复杂，手术后遗症或并发症可能性极大，因此，我院在手术同意书上详细列举了十二种可能发生的意外、危险，于1999年9月19日让其家属考虑会发生的风险，其家属在考虑八天后在手术书上签字同意手术，愿承担由此产生的风险，在此情况下我院医生作了充分的手来前准备，精心为原告动手术，因脑瘤手术的复杂性，原告还是出现了十二种风险中的第六种术后偏瘫，应该说我院是没有过错的，术后原告继续在我院康复科治疗，已有明显好转，但因家属方面的原因，未交纳我院医生的放疗和化疗的建议致使耽误治疗时间，责任不在我院，原告要求我院承担赔偿责任是没有道理的，另原告起诉已超过了法定诉讼时效，丧失了胜诉权，建议法院驳回原告的诉讼请求。
四、鉴定结论
本案被告甲医院未申请医疗事故技术鉴定，原告委托该市中级人民法院司法鉴定中心对其伤残程度进行了司法鉴定，鉴定结论为“左侧肢体偏瘫致残程度为三级伤残，双眼视力障碍，视野缺损致残程度为五级伤残”。
五、法院判决
一审法院认为，依照最高人民法院关于民事诉讼证据的若干意见第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉险，由医疗机构就医疗行为与被告结束之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定，本案被告应当承担原告王某在其处就医后致左侧肢体偏瘫，右眼视力光感的损害结果与其医疗行为之间不存在着因果关系及其医疗行为不存在着医疗过错的举证责任，但被告仅举证原告王某在其处住院就诊的病历及有关的理论知识，该证据仅能证明被告对原告进行治疗的治疗过程及有关的手术记录，而不能确凿证明被告对原告王某的治疗行为与所产生的损害后果之间不存在着因果关系及不存在着过错。应当指出：人民法院并非专门的医疗机关，也并非具有专业的医疗知识，它本身不能认定被告的医疗行为是否符合治疗的操作规程，被告的医疗行为是否无过错，是否与原告受到的损害有因果关系，有赖于有关机关客观、公正的鉴定。因此，被告仅举出原告就诊的住院病历，尚不能证明其医疗行为与损害结果之间无因果关系，故其应当承担举证不能的法律责任。被告在为原告实施手术前，虽告知原告手术后遗症或并发症可能性极大，并预见了可能发生的十二种意外，经原告家属同意后在手术书上签字同意手术，但此告知行为并不能免除被告应当承担的举证责任，故对被告辩称的我院医生的治疗方案符合治疗原则，手术过程没有违反医疗规程，原告肢体偏瘫实属无法避免的并发症所导致，我院无过错的主张，本院不予支持；其辩称由于原告家属未采纳其放疗和化疗的建议致使耽误治疗时机责任不在其的主张同样依法不能免除其应当承担的举证责任，故对其此主张，本院不予支持；被告主张原告起诉已超过了法定的诉讼时效，因原告在受到损事后与被告进行了交涉，被告于2001年4月19目复函给予了答复，原告接到复函后提起诉讼，依法没有超过法定的诉讼时效，故对其此主张，本院不予支持。原告到被告处就诊后身体受到损害，并进行了医治，所支付的医疗费用，原、被告双方已进行了核对，确认为人民币105684.33元，对此医疗费用，本院予以认定，故对原告所主张的医疗费用，本院根据双方的确认予以认定，超过部分不予认定。鉴于原告就诊时年仅14岁，致残后尚有较长的人生道路要她去克服，因此，对于其主张的残疾生活补助费，本院酌情比照2002年9月1日起施行的医疗事故处理条例第五十条第(五)项的规定，确定赔偿年限为30年，即从2002年3月26日起计赔。其所主张的精神抚慰金，本院亦酌情比照该条第(十一)项的规定予以确定，确定赔偿3年，根据2000年度广西壮族自治区道路交通事故损害赔偿项目计算标准，广西2000年度的平均生活费，城镇(非农业)人口年平均可支配收入为5620元的规定，原告主张的残疾生活补助费每年7000元及精神抚慰金30000元高于该规定的部分，本院不予支持，本院以广西2000年度平均生活费5620元的标准为计算赔偿的依据，综上所述，原告之诉，合理合法有据部分，本院予以支持，无据部分，本院不予支持，被告的辩称因无确凿证据加以证实，本院不予支持，现依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条之规定，判决如下：一、被告甲医院赔偿原告王某医疗费用l03684.33元。二、被告甲医院赔偿原告王某残疾生活补助费168600元。三、被告甲医院赔使原告王某精神抚慰金16860元。
六、律师点评
本案起诉时，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称《规定》，已经开始实施，因此法院在判决时也适用了这个规定，这无疑是正确的。但是仍存在以下问题：
(一)不能简单认定医院应承担举证不能的责任。
1、从病历的证据学属性分析，医院向法庭提交的病历资料属于证据。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。当医疗纠纷诉至法院后，向法庭提交的病历就属于证据的一种，具有我国证据学所认为的三种属性：客观性、关联性和合法性。
所谓客观性是从辩证唯物论的哲学反映论的观点来分析证据特征的，即证据是反映客观事实的。医疗活动作为客观存在的事实，也不是孤立存在的，而是反映在病历资料中。因此病历资料保留着患者疾病以及医疗活动的多种信息，是客观存在、不依人们的意志为转移的，因此具有证据的客观性。病历资料能够反映患者当时状态和帮助判断医务人员采取的诊疗行为的正误，具有证据的关联性。病历的书写是按照卫生部规定的规定格式的，其存在身份具有合法性，因此，医院提交的病历完全符合证据学中的要件，应该说已向法庭提交了证据。
2、医院提交的病历、手术记录、手术同意书等证据不是不能证明诊疗过程不存在过错，一审法院由于审判员的专业所限，不懂医学，就简单推定医院未举证是值得商榷的。《民事诉讼法》第六十四条第二款“人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。”第七十二条规定“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的应当交由法定鉴定部门鉴定。”据此规定，法院如认为医院提交的证据不足以证明诊疗活动是否存在过错，还需要进行鉴定的话，就应当委托相应机构进行医疗事故技术鉴定。虽然《规定》第十五条对《民事诉讼法》第六十四条进行了缩小解释，规定“《民事诉讼法》第六十四条规定的‘人民法院认为审理案件需要的证据’，是指以下情形：(一)涉及国家利益、社会公共利益或者他人合法权益的事实；(二)涉及依职权追加当事人中止诉讼、终结诉讼、回避等与实体争议无关的程序事项。”单由此规定看来，本案医疗事故技术鉴定不属人民法院依职权委托的事项，但是最高法院《关于适用人若干问题的意见》第七十三条又规定：“依照民事诉讼法第六十四条第二款规定，由人民法院负责调查收集的证据包括：（1）当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的；（２）人民法院认为需要鉴定、勘验的；（３）当事人提供的证据互相有矛盾、无法认定的；（４）人民法院认为应当由自己收集的其他证据。”根据该规定，法院如认为本案需要鉴定，是可以委托鉴定的。《规定》本身又未排斥该条规定。因此联系到本案，在医院未提交医疗事故技术鉴定申请的情况下，人民法院仍有权委托进行医疗事故技术鉴定，不能简单推定医院举证不能而作出判决。
3、医院不主动申请鉴定的原因分析。目前审判实践中，有很多医疗机构不愿意申请医疗事故技术鉴定，究其原因，有很大一部分就在于鉴定费用问题。医疗事故技术鉴定的费用问题，《医疗事故技术鉴定暂行办法》十五条对于鉴定费用的缴纳进行了规定，双方共同委托的，由双方协商预先缴纳，对于卫生行政部门移交进行的鉴定由提出医疗事故争议处理的当事人预先缴纳，一般来说是由患方进行预缴，如果经鉴定属于医疗事故，鉴定费由医疗机构支付，如不属于医疗事故，该费用就仍由提出医疗事故争议处理的当事人支付。这样的规定是比较公平的，因为经鉴定如属于医疗事故，患者预缴的鉴定费一般比较容易得到医疗机构的支付；如果不属于医疗事故，鉴定费由患方支付还可以一定程度上的防治恶意纠纷。但是目前在诉讼中的鉴定费的预缴没有明确的规定，如果法院按举证责任部分倒置的规定，要求必须医疗机构预缴鉴定费，那么如果经鉴定不属于医疗事故，鉴定费就应由患方支付，但是医疗机构向患方要求支付该笔费用时，往往存在执行不能的可能。也就是说，不管医疗机构是否承担责任都要承担鉴定费的损失，这样医疗机构的合法权益就不能得到很好的保护，这就使得医疗机构在申请医疗事故技术鉴定的时候心存顾忌。因此这种做法是不公平的。现在北京市及深圳市的一些法院在遇到类似问题时，要求双方共同预缴，或在医疗机构预缴鉴定费时，要求患方向法院缴纳相同数额的保证金，待鉴定结论出来后再按照法院判决负担。笔者认为这是一种正确的做法，既便于实践操作，又保证了当事人的合法权益，还可以防止一些恶意诉讼，医疗机构也不会再为由谁申请鉴定的问题而犹豫不决，因此这种做法值得借鉴。
(二)法院应当指导当事人举证。
当法院认为医院所提交的证据不能证明其诊疗活动没有过错时，而又不能依职权委托鉴定时就应当指导医院举证。《规定》第三条规定“人民法院应当向当事人说明举证的要求及法律后果，促使当事人在合理期限内积极、全面、正确、诚实地完成举证。”这实际上规定了法官的阐明权，即在当事人得主张不正确、有矛盾，或者不清楚、不充分，或者当事人误以为自己提出的证据已经足够时，法官依据职权向当事人提出关于事实及法律上的质问或指示，让当事人把不正确和有矛盾的主张予以排除，把不清楚的主张予以澄清，把不充分的证据予以补充的权能。但是在审判实践中也要把握住界限，有些法官错误理解指导举证的概念，甚至替当事人提出诉讼请求或进行质证，把自己处在当事人律师的地位，混淆了法官的身份特征，这种做法也是错误的。
结合本案，如果法院已经向医院说明举证的要求及法律后果，明确告知医院：法院不能依职权委托鉴定，只能应当事人申请而进行委托。而没有鉴定结论，医院将承担不利后果。如果此时医院仍拒不申请鉴定，此时认定医院举证不能就是有法律依据的。但本案法院在没有按照此条规定指导医院举证的情况下，简单地推定医院举证不能显然是错误的。医疗机构应当注意，在发生这类判决后，要正确把握二审上诉的请求和理由。
(三)一审法院判决是值得商榷的。
王某身患巨大脑肿瘤，位置在鞍上，且性质是生殖性细胞瘤，据医学资料报道：生殖性细胞瘤50%-70%是恶性，王某所患疾病本身容易转移，危及生命，其肿瘤已经压迫其视神经，说明其疾病发展迅猛。《医疗事故处理条例》第四十九条明确规定“医疗事故应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额。(一)医疗事故等级；(二)医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度；(三)医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系”。我国民法理论同样强调，构成侵权必须同时具备四个要件：主观过错，行为的违法性，存在损害后果，损害后果与违法行为之间有因果关系。也即当事人承担民事责任也必须认真分析当事人的过错程度，并对损害后果产生的原因力进行分析，特别是在损害后果的产生是多因一果时，更要分清责任比例。本案即属典型多因一果，即使医院存在不足或过错，王某损害后果中也还包括其自身疾病的因素，应当区分出来。而一审法院判决没有区分责任比例，判决由医院承担全部责任，此判决缺乏法律依据，不能体现法律的公正、公平、客观、科学。
律师提示：
本案对广大医疗机构都具有启示作用，甲医院因没有及时申请医疗事故技术鉴定，而承担了一审败诉的不利后果，最后在二审时经努力进行了医疗事故技术鉴定，最终调解解决了此案，挽回了一定损失，但毕竟浪费了大量时间精力。
北京市华卫律师事务所 万欣律师